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Introducción de Estado, integración y Salud

sebastian | 21 agosto 2015 in Aportes,Artículos Publicados,Gestión de Redes | Comments (0)

Medina libro

(Escrito por Arnaldo Medina y Patricio Narodowski)

INTRODUCCIÓN GENERAL
Este es un libro inspirado en nuestra necesidad de dar a conocer la experiencia de la red que se ha integrado a partir del nacimiento del Hospital de Alta Complejidad en Red «El Cruce» Dr. Néstor Carlos Kirchner (HEC) para que la misma trascienda y sirva de ejemplo.
Ese es el objetivo fundamental del trabajo, pero al mismo tiempo nos proponemos el análisis del marco en que se produjo: el sistema de salud argentino y de la Provincia de Buenos Aires, que es fruto de su devenir histórico. Lo hacemos en un contexto en el que el término redes de salud es muy utilizado incluso a nivel mundial.
Para nosotros, la red no es una estrategia de gestión, producto de acuerdos operados entre servicios en forma aislada y coordinados desde una instancia meramente técnica. Entendemos a las redes como la forma en que los actores y sus instituciones intentan potenciar las relaciones presentes en el contexto (en sus diversos niveles), no sin conflictos y considerando los diversos proyectos posibles en pugna (Governa, 1997, 2001). En cada escala, de un modo complejo, se producen y cambian bienes y servicios pero también visiones del mundo, estrategias, etc. que ordenan de una cierta manera sistemas de producción, actores sociales y sobre los cuales se sostienen esas relaciones específi cas entre diversos sujetos, instituciones, etc que nosotros llamamos redes. Éstas son formas particulares, en constante evolución, contenidas en ese sustrato relacional más estable.
Nuestra visión no desconoce sino que valoriza la posibilidad de asumir las lógicas de poder desde este enfoque. Pensamos que se trata de un concepto útil para abordar la problemática sanitaria desde una perspectiva social y para concebir y ejecutar reformas a favor de las clases populares, que requieren de la acumulación de poder necesaria para enfrentar intereses que atentan contra la integración del sistema. Es el único modo de garantizar el servicio y resolver los problemas de salud de los ciudadanos.
La fragmentación es un mal que aqueja a la mayoría de los sistemas en el mundo, condicionando los objetivos de los mismos y tergiversando su rol social. El de la Argentina es particularmente un sistema fragmentado, territorial y socialmente asimétrico, por la coexistencia de diferentes subsistemas de financiamiento y por los problemas que este intrincado conjunto genera en el acceso a la salud y en su costo.
Pero no siempre fue así. En nuestro país existe un legado: es el pensamiento y la obra del primer ministro de Salud de la República Argentina, Ramón Carrillo. Lejos de lo que tiende a pensarse sobre su visión al respecto y tal como se sostendrá en el primer capítulo, él, al igual que el General Juan Domingo Perón, nunca pensó en un sistema fragmentado, sino en uno integrado, fundamentalmente por el protagonismo que le concedía al subsistema público. Los gobiernos militares y desarrollistas posteriores lograron imponer un modelo que se fue desgranando hacia la segmentación social y territorial, debido a la asimetría que se fue generando primero entre las obras sociales, luego entre provincias y municipios debido a la descentralización caótica realizada y finalmente entre los distintos subsistemas, incluyendo el poderoso subsistema de prepagas. Los intentos de reforma para revalorizar el rol del subsistema público, no habían podido superar los problemas estructurales actuales por la resistencia de los otros. En los últimos años se ha producido el fortalecimiento del sector público pero aún el camino es largo.
La experiencia del HEC y la red, surge justamente en un contexto de revalorización del Estado, en el que el gobierno nacional intenta revertir años de olvido del sistema de salud y es una clara demostración de que es posible desarrollar políticas de integración y descentralización a la vez (aunque no en el sentido neoinstitucionalista del término), sosteniendo el nivel de profesionalidad e inclusive con una alta performance en términos de investigación científi ca. Por eso es un modelo micro a replicar pero solo dentro de una determinada estrategia de desarrollo que garantice ciertas condiciones. En las páginas sucesivas se intenta demostrar esta hipótesis.
Interesa resaltar, que más allá de los hechos que se relatan aquí y que constituyeron al HEC y la red como una experiencia paradigmática en la región, estas iniciativas organizativas no han hecho más que reafi rmar el rol de Estado en la salud pública y particularmente en el cumplimiento del objetivo de calidad que debe asumir todo hospital, como contrapartida del escenario que predominara en la década de los noventa y que signifi có el desmantelamiento del subsector público y sus efectores.
Las redes de salud vistas así pueden representar una estrategia de inclusión, efectividad asistencial y superación de la fragmentación del sistema sanitario, en este sentido, presentar el análisis de caso del trabajo en red del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Dr. Néstor Carlos Kirchner (HEC) y su contextualización sanitaria y regional, resulta relevante en tanto matriz de análisis y de potencial planificación para replicarla como modelo de atención de la salud inclusivo.
Sin embargo, el Hospital no es ajeno a una coyuntura en la que a pesar de los esfuerzos subsisten grandes restricciones estructurales y problemas de financiamiento, junto a una lógica normativa e institucional aún endeble. El abordaje de la experiencia del HEC debe hacerse en el marco del sistema de salud argentino, comprendiendo que sistema, subsistemas y territorios son estructuras que se implican y determinan entre sí en forma dinámica (Narodowski, 2008).
A partir de estas defi niciones, en los dos primeros capítulos de este libro se realiza un recorrido histórico cuyo objetivo es analizar el intento integrador de Ramón Carrillo para así tratar de entender cómo se produce luego la fragmentación del sistema, la principal consecuencia del proceso de desestatalización vivido en nuestro país. Desde la perspectiva de este recorrido, puede verse que esta es la causa madre del problema de la inequidad y de los problemas económicos y financieros del sistema. En esos mismos capítulos se incluye también una interpretación del mapa de actores, para explicar cómo los poderes reales plantean relaciones de fuerza que dificultan cualquier avance sanitario con sentido popular.
En el camino histórico que proponemos recorrer van surgiendo conceptos como rol del Estado, descentralización, transferencia, autonomía y organización hospitalaria, carrera profesional, y participación de la comunidad, que han respaldado distintas políticas y regulaciones que reconocemos en términos de antecedentes y son el marco de la experiencia que queremos contar. En la construcción del modelo del HEC se han ido plasmando fuertes definiciones sobre estas cuestiones, que aquí presentamos en el quinto capítulo: es central la idea de la descentralización con fuerte fortalecimiento de lo público, para coordinar capacidades en el marco de una red, que sirva de apoyo a una organización hospitalaria con autonomía, que toma sus propias decisiones y donde los diversos niveles de anclaje (micro-organizacional, territorio, red y macro-sistema) se integran como respuesta sanitaria.
Específicamente, en el capítulo uno se analiza cada período y finalmente se llega a la década de los noventa, con las reformas económicas neoliberales originadas a partir del Consenso de Washington, que fragmentaron aún más el sistema sin siquiera lograr el éxito en términos de gestión. La razón del fracaso se encuentra en que se concentraron en la privatización y la introducción de mecanismos de competencia en medio del ajuste, que en realidad van en sentido contrario de la mejora esperada por la gente: la integración.
Como se verá, en ese capítulo se va analizando la situación a nivel nacional y de la Provincia de Buenos Aires, ya que ambas realidades fueron de la mano aunque con algunas diferencias y ambas condicionan nuestra experiencia en relación al HEC.
El capítulo dos brinda una interpretación de la lógica del sistema descripto y naturalmente de los actores del mismo. Se ha utilizado la menor cantidad posible de datos, para ayudar a la lectura. Los mismos se profundizan en el capítulo tres.
El análisis, como en todo el libro, y coherentemente con la definición de redes ya expuesta, ha sido realizado en clave sistémica, mostrando las fortalezas, debilidades y estrategias de cada subsistema (público, seguridad social, privado, profesionales de la salud) y las alianzas establecidas, a fin de comprender el resultado como un proceso endógeno y proponer alternativas alejadas del mero voluntarismo.
Es que el enfoque asume la idea de jerarquías: las mismas se basan en diferencias de complejidad y estas explican diferenciales de poder (Bourdieu, 1973), por eso la existencia de sistemas centrales y periféricos (Mergalef, 1995; Narodowski, 2008).
Estas jerarquías –explicadas por las trayectorias históricas de los sistemas y las estrategias adoptadas, incluyendo lo atinente a la relación de cada uno con el Estado – tienen un reflejo espacial en la medida en que los territorios se construyen en base a esas disputas, generando diferencias notables. Así pueden entenderse entre otros tantos procesos urbanos, los perfiles epidemiológicos de los que habla Breilh (2010). Esta es una problemática a tres escalas, por eso son tan importantes las interdependencias que el mismo autor menciona.
No debemos olvidar que la experiencia que aquí presentamos, la del HEC, es en el marco de un gobierno que intenta defender los intereses populares, dentro de un modelo mundial cada vez más difícil para los países de la periferia; y en ese intento, busca resolver los graves problemas del sistema de salud sobre todo en lo que hace a la cobertura de los sectores vulnerables. Y en ese camino, al mismo tiempo parece querer dar respuesta a las exigencias de una periferia urbana del GBA (la periferia de la periferia), montando un hospital de alta complejidad en Florencio Varela en el límite entre su segunda y tercer corona.
Es que en cada escala, los diversos actores pugnan –con sus propias herramientas- por defender sus intereses y del poder de los diversos contendientes surgirá el tipo de modelo de desarrollo. El Estado refl eja esas batallas, el sistema de salud es parte de esa disputa.
Por eso el enfoque exige un gran esfuerzo de desnaturalización, esto es, romper con las ideas preconcebidas y propias del sentido común, voluntaristas, que en salud son tan comunes; y en cambio proveer al enfoque de marcos de referencia que sustenten las propuestas.
Esta desnaturalización implica no solo un distanciamiento, una interpelación a la realidad dada, sino fundamentalmente un cuestionamiento, una tarea de desvelamiento de las operatorias de poder que han cristalizado dicho objeto (las prácticas, las formas de gestión) como «naturales» y por fuera de su devenir histórico-social (Rovere, 2004).
Se trata de una perspectiva histórica que permite analizar el recorrido de los diversos hitos que modelaron al sistema de salud de nuestro país y la recuperación del legado de Carrillo a la luz de los tiempos y el contexto actuales, tal como este libro nos propone.
De este modo tratamos de mostrar cómo funcionan los poderes reales: las posibilidades y los límites regulatorios, de control y de gestión del sector público en sus tres niveles, las obras sociales y las prepagas; las clínicas y los otros prestadores; los trabajadores, etc.
Aparecerán las presiones que surgen cuando se quiere «volcar» el tablero hacia el campo popular con la mira puesta en la búsqueda de la equidad, en la integración de los sistemas de atención de salud, en la valorización de las Atención Primaria de la Salud (APS), en el empoderamiento de los ciudadanos, y con un sentido de buenas prácticas, profesionalidad, investigación pública y un sentido de control (Ham, 1997). Se analizan en este capítulo las fuerzas de la fragmentación y la posibilidad de la integración, para dejar planteadas algunas propuestas generales y mostrar que aun en este contexto de apoyo estatal todavía delicado, una experiencia como esta sirve para enfrentar los poderes reales y contribuir a la mejora del sistema.
En la recopilación de información y en la discusión posterior ha participado fuertemente Federico Lombardo, también se ha utilizado un trabajo realizado anteriormente por Pedro Luzuriaga y Patricio Narodowski (Economía y CFI, 2013). En el debate sobre el enfoque sistémico utilizado ha participado Daniela Álvarez. También debemos valorar el aporte de Vicente Ierace en el análisis del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
En el capítulo tres se realiza un análisis de la situación de la salud en la provincia de Buenos Aires, con especial hincapié en los municipios del Conurbano bonaerense donde opera el HEC. Esto es fundamental para comprender el contexto en el cual se crea el Hospital y debe funcionar cotidianamente. Los datos se centran por un lado, en las condiciones de salud de la población respecto a los diversos indicadores: mortalidad, natalidad, morbilidad. El punto es central porque muestra el rol actual de las enfermedades no transmisibles, lo cual crea una serie de distorsiones que serán analizadas sobre el final del libro. Al mismo tiempo se analizan los recursos físicos con los que disponen los municipios y la cobertura efectiva. En este ítem queda demostrado que si bien hay una mejora, y el HEC es una prueba, los indicadores aún deben mejorar. Para finalizar se pone énfasis en la información económico-financiera: el gasto público en salud, tanto provincial como municipal, la coparticipación, etc. Aparece aquí el problema del bajo gasto per cápita que aún tenemos, sobre todo en el Conurbano bonaerense y algunas asimetrías a tener en cuenta. Se ha preferido exponer el conjunto de datos por separado para no invadir el capítulo dos con ellos, allí sólo se han expuesto los necesarios para explicar la lógica del sistema. La confección de este diagnóstico ha sido producto de un trabajo colectivo de Alberto Hernández, Sebastián Laspiur, Federico Lombardo, Arnaldo Medina, Patricio Narodowski y Matías Remes Lenicov.
Luego, en el capítulo cuatro, con el contexto ya desarrollado, se expone la puesta en marcha del Hospital. Hemos querido relatar los hechos como los vivimos, con las experiencias que sirvieron para ir moldeando la estructura del Hospital y en paralelo constituyendo la red con el resto. Está de telón de fondo lo que iba sucediendo en el país y en la provincia y la irrupción de un gobierno nacional y provincial que concebían la necesidad de un fuerte rol del Estado.
Esto es fundamental para el sistema y para el HEC. Reaparecen los conceptos del primer capítulo: descentralización, autonomía, carrera profesional, etc. y los poderes reales descriptos en el segundo, pero en forma de experiencia concreta.
En el capítulo cinco finalmente se rediscuten en clave conceptual los elementos principales de la reflexión que nos deja la experiencia, con la historia y la lógica del sistema por detrás. Elegimos esta organización ya que el debate final es fruto de esa experiencia, enriquecida naturalmente con nuestras búsquedas teóricas. En la investigación bibliográfica ha colaborado nuevamente Federico Lombardo. También Daniela Álvarez aportó a la conceptualización del enfoque de redes.
Finalmente, se sacan conclusiones y se plantean propuestas, aplicables con o sin cambio de normativa, siempre a partir de la idea de que el modelo de redes integradas de servicios de salud es parte de la respuesta posible a los problemas planteados, pero en el marco de un conjunto de políticas tanto en los niveles macro, meso o micro, basadas en la fuerte presencia del Estado como regulador del sistema.
La experiencia del HEC muestra cómo empezar a implementar este tipo de propuestas, con un Estado fuerte que asegura condiciones para la gestión, con la mira puesta en la integración del sistema. La idea central es ir a un cambio paulatino que fortalezca al Estado y a la vez permita coordinar la necesidad de garantizar la equidad, en los niveles nacionales, provinciales y municipales, dando a las redes territoriales y a los hospitales los instrumentos financieros y de gestión necesarios. Ojala podamos aprender de la experiencia y replicarla.

Breve reseña biográfica del Dr. Ramón Carrillo

sebastian | 20 diciembre 2014 in Aportes,General | Comments (0)

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Este hombre nacido en Santiago del Estero, ciudad pequeña por aquel entonces, llegó por las circunstancias de la vida y de la historia a convertirse no sólo en el primer Ministro de Salud Pública que tuvo la Argentina, sino en quien el tiempo reconocería como mentor y ejecutor del Plan Sanitario mejor diseñado y ejecutado en el país.

 

Nació un 7 de marzo de 1906. Luego de cursar estudios primarios y secundarios en su ciudad natal, guiado y alentado por su vocación parte rumbo a Buenos Aires, para iniciar la Carrera de Medicina. Cursa esta carrera de manera brillante y obtiene, al recibirse en 1929, la Medalla de Oro al mejor alumno de su promoción.

 

Desde estudiante se inclina hacia la neurología y la neurocirugía, colaborando con el Dr. Manuel Balado, eminente neurocirujano de la época, con quien realiza sus primeros trabajos científicos. Ya recibido abraza definitivamente estas especialidades y obtiene una beca universitaria para perfeccionarse en Europa, donde trabaja e investiga junto a los más destacados especialistas del mundo, entre ellos Cornelius Ariens Kappers.

 

Regresa a Buenos Aires en plena “Década Infame”, donde puede vivenciar el sistemático saqueo y destrucción que sufre su patria, en un periodo caracterizado por la profunda decadencia moral de la dirigencia, donde se impone la corrupción, el negociado, la enajenación del patrimonio nacional y el empobrecimiento de una gran mayoría poblacional. Adhiere entonces al pensamiento nacional que toma auge en aquella época. Complementa su educación científica con ideas políticas y formación cultural. Se vincula con hombres como Homero Manzi, claro representante de nuestra cultura y de las nuevas ideas, y la escuela neurobiológica argentina activa en el Hospicio de la Mercedes y el Hospital de Alienadas, luego hospitales Borda y Moyano.

 

Durante esos años se dedica a la investigación y a la docencia, hasta que en 1939 se hace cargo del Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Militar Central. Este cargo le permite conocer con mayor profundidad la realidad sanitaria del país. Toma contacto con las historias clínicas de los aspirantes al servicio militar, procedentes de toda la Argentina, y puede comprobar la prevalencia de enfermedades vinculadas con la pobreza, sobre todo en los aspirantes de las provincias más postergadas. Lleva a cabo estudios estadísticos que determinan que el país sólo contaba con el 45% de las camas necesarias, además distribuidas de manera desigual, con regiones que contaban con 0,00% de camas por mil habitantes. Confirmó de esta manera sus recuerdos e imágenes de provincia, que mostraban el estado de postergación en que se encontraba gran parte del interior argentino.

 

En 1942, con sólo 36 años, gana por concurso la titularidad de la cátedra de Neurocirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires. Brillante era su carrera en el mundo científico y académico. Sin embargo, los sucesos históricos harían cambiar radicalmente el destino de su vida y de sus pasiones. Son precisamente estos hechos los que harían que la figura de Carrillo tome dimensiones trascendentes.

 

Grandes cambios se producen en el país: en 1943 es derrocado el régimen de Castillo y asume un gobierno militar. En este contexto conoce en el Hospital Militar al Coronel Juan Domingo Perón, con quien comparte largas conversaciones. Es precisamente el Coronel quien convence al Dr. Carrillo de colaborar en la planificación de la política sanitaria de ese gobierno.

 

Luego Perón llegaría a la presidencia, por vía democrática, y confirma al Dr. Carrillo al frente de la Secretaría de Salud Pública, que posteriormente se transformaría en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la Nación.

 

Difícil es enumerar la prolífera obra del Dr. Carrillo frente a esta cartera. Lleva a cabo acciones que no tienen parangón hasta nuestros días. Esta revolución sanitaria, diseñada y llevada adelante por Ramón Carrillo, aumentó el número de camas existentes en el país, de 66.300 en 1946 a 132.000 en 1954, cuando se retira. Erradicó, en sólo dos años, enfermedades endémicas como el paludismo, con campañas sumamente agresivas. Hizo desaparecer prácticamente la sífilis y las enfermedades venéreas. Disminuyó el índice de mortalidad por tuberculosis de 130 por 100.000 a 36 por 100.000. Terminó con epidemias como el tifus y la brucelosis. Redujo drásticamente el índice de mortalidad infantil del 90 por mil a 56 por mil.

 

Todo esto, dando prioritaria importancia al desarrollo de la medicina preventiva, a la organización hospitalaria, a conceptos como la “centralización normativa y descentralización ejecutiva”. Esta nada tiene que ver con la descentralización que se realizó en los últimos años a nivel hospitalario en nuestro país, que solo responde a fines meramente económicos impuestos por los mercados.

 

Esta es una brevísima síntesis de los hechos más importantes que generó desde el Ministerio que dirigía. Sin embargo el legado más importante que dejó el Dr. Carrillo fueron las ideas, principios y fundamentos que acompañaron este accionar.

 

“Los problemas de la Medicina como rama del Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede haber una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría.”

 

“Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son accesibles al pueblo.”

 

Estas fueron algunas de las frases que pintan de cuerpo entero a este hombre capaz de abandonar su admirable carrera científica, reconocida a nivel internacional, para entregarse de lleno a las necesidades concretas de su Patria. Este hombre originalmente formado en el pensamiento científico individualista y biologicista renunció al prestigio y la tranquilidad que le podía brindar su carrera para dedicarse al desarrollo de la medicina social, lugar desde donde podía realizar y concretar sus ideas sobre salud.

 

Muere a los cincuenta años, pobre, enfermo y exiliado, recibiendo por correo aportes de su amigo Salomón Chichilnisky tal como San Martín lo hacía de su amigo Aguado, en Belem do Pará, ciudad del Norte del Brasil, el 20 de diciembre de 1956. Quizás pensando, como lo hizo el gran libertador Simón Bolívar, que había arado en el mar …

 

Sin embargo en el lamentable escenario de la Salud Pública actual y en momentos en que se extiende el discurso que responsabiliza al Estado de los males que padecemos, es saludable recordar su figura, su obra y -¿por qué no?- retomar sus banderas, poniendo nuevamente al estado al servicio del pueblo.

 

Quizás una de sus frases más celebres nos indique que aún su obra está inconclusa… “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas.”

 

Fuente: http://electroneubio.secyt.gov.ar/DrRamonCarrillo.htm

 

Un paciente informado, es un paciente seguro

sebastian | 10 septiembre 2014 in Aportes,General | Comments (0)

*Editorial de la Dra. Zulma Ortiz en el Boletín de Seguridad de Paciente y Error en Medicina.

La información que reciben los pacientes y sus familiares acerca de su estado de salud es un aspecto de significativa importancia, ya que determinará en gran medida el grado de aceptación de su condición y la adherencia al tratamiento. Sin embargo, la sola consideración de la información sin tener en cuenta aspectos comunicacionales -tales como el tipo de mensaje, la claridad del emisor, la pertinencia del canal- y un buen vínculo entre pacientes-familiares y profesionales de la salud no logran aumentar la motivación para manejar sus enfermedades, mejorar sus condiciones de salud y apropiarse de ese conocimiento. Los pacientes que no participan en el proceso de decisión, ni están informados, tienen una menor probabilidad de aceptar el tratamiento elegido por el médico y de hacer lo que es necesario para permitir que el tratamiento dé resultado.

¿En que medida un paciente informado es un paciente seguro?

Si se parte de la premisa que los errores médicos tienen una elevada frecuencia en nuestro país y en el mundo, que las tasas de errores con medicamentos y de episodios de reacciones adversas a fármacos son tal vez los más frecuentes, sobre todo en niños; que existen medicamentos de aspecto o nombre similar, que las intervenciones quirúrgicas en el sitio erróneo, con el procedimiento erróneo o la persona errónea son más frecuentes de lo que uno imagina, es muy importante que los pacientes y sus familiares tengan información no sólo sobre su enfermedad sino también, sobre los errores que pueden ocurrir durante el proceso de atención. Por ejemplo, cuando el médico extiende una receta, tenemos que asegurarnos de poder leerla. Si usted no puede leer la letra del médico ¿qué hace pensar que si podrá hacerlo el farmacéutico? Otro ejemplo puede ser: si está hospitalizado, debemos asegurarnos que todo el personal de atención médica que tenga contacto directo con el paciente se haya lavado las manos. Lavarse las manos es una manera importante de evitar la diseminación de infecciones en los hospitales.

Los errores médicos suceden cuando algo que estaba planeado como parte de la atención médica no sale bien, o cuando inicialmente se usa un plan equivocado. Los errores médicos pueden ocurrir en todas partes del sistema de atención médica: hospitales, clínicas, consultorios médicos, farmacias hasta en el hogar del paciente. La mayoría de los errores son causados por problemas creados debido a la complejidad del sistema de atención médica y requieren de soluciones que mitiguen su ocurrencia y el impacto sanitario y económico. A modo de ejemplo, los errores de medicación puede afectar hasta 1.5 millones de personas en Estados Unidos y esto representa un costo anual de 3.5 mil millones de dólares [1].

Recientemente se han propuesto nueve soluciones para ser analizadas con miras a ser implementadas mundialmente. Se entiende por soluciones para pacientes, cualquier diseño de sistema o intervención que haya demostrado la capacidad de prevenir o mitigar daños que sufre el paciente y que están relacionados con los procesos de atención médica. Las soluciones apuntan a:

1. Medicamentos de aspecto o nombre similar
2. Identificación de los pacientes
3. Comunicación para la derivación de los pacientes
4. Intervenciones quirúrgicas en el sitio erróneo, con el procedimiento erróneo o la persona errónea
5. Medicamentos con concentración elevada de electrolitos
6. Conciliación de medicaciones
7. Conexiones erróneas de catéteres, sondas y cánulas
8. Reutilización de agujas
9. Prevención de encefalopatía bilirrubínica (Kernicterus)

Si uno sabe lo que podría pasar, estará mejor preparado si ocurre, o si sucede algo inesperado. De ese modo, se puede informar el problema inmediatamente y obtener ayuda. En nuestra cultura un supuesto básico es que un paciente informado “bien informado” es mejor para su salud. Ahora bien, ¿cuántas veces les hablamos sobre las potenciales fallas del sistema? ¿Quién se ocupa de hablar sobre estos aspectos de la atención?.

 

Dra. Zulma Ortiz Dra. Zulma Ortiz
Jefa de Docencia e Investigación. Instituto de Investigaciones Epidemiológicas. Academia Nacional de Medicina

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=44744

Por qué promovemos la enfermería

sebastian | 14 agosto 2014 in Aportes | Comments (0)

  • Por Sergio Provenzano DECANO DE LA FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES (uba). Agosto 2014.

La Facultad de Medicina tiene especial interés en fomentar que los aspirantes a integrar el equipo de salud se orienten hacia la carrera universitaria en enfermería. Esto responde a una necesidad de la población y del propio equipo de salud.

Ningún tratamiento médico en hospitales o sanatorios será efectivo si no existe un compromiso permanente de los profesionales que integran el servicio de enfermería. Son ellos los que están en contacto cotidiano con los pacientes; los que administran y cumplen a horario con la medicación establecida por el médico, los que contienen la angustia de los enfermos; y son, en general, quienes comparten el dolor y la desesperanza.

Los legisladores de nuestro país han logrado interpretar el espíritu de los ciudadanos cuando dictaron y aprobaron la Ley 24.004 del Ejercicio Profesional de la Enfermería, en cuyo artículo 2º dice que “el ejercicio de la enfermería comprende las funciones de promoción, recuperación y rehabilitación de la salud, así como la prevención de las enfermedades realizada en forma autónoma, dentro de los límites de su competencia”.

El campo de desarrollo de la enfermería dentro del equipo de salud es uno de los pilares fundamentales para alcanzar los niveles de eficiencia y de excelencia que se espera de todo acto profesional relacionado con el cuidado de la salud.

También es importante advertir a los jóvenes aspirantes a ingresar a la carrera de enfermería universitaria, que además incluye la licenciatura, que tienen asegurada la salida laboral en ámbitos públicos y privados al momento de egresar. Incluso muchos de los estudiantes, antes de alcanzar el título, ya están trabajando en lo que eligieron como profesión para el resto de sus vidas.

Debemos reconocer que hay incongruencias en nuestro sistema educativo porque si analizamos cuántos aspirantes que pretenden ingresar a nuestra Facultad de Ciencias de la Salud lo hacen a la carrera de enfermería, observamos que de los 10.626 aspirantes a ingresar a esta casa de estudios –que constituyen el 19.57% de los estudiantes que ingresan al Ciclo Básico Común de la Universidad de Buenos Aires-, 5339 se inscriben en la carrera de medicina (9,84%) y sólo 1133 eligen enfermería, es decir, el 2,09% de los postulantes.

El resto se distribuye entre las distintas ofertas que propone nuestra Facultad.

En el año 2013, se registraron 39 egresos con título de enfermero/a universitario y 801 egresos con título de médico.

Salta a la vista que la relación es totalmente despareja.

Se espera, y es deseo de nuestra Facultad, poder ofrecer a la comunidad 4 o 5 egresados universitarios en la disciplina Enfermería por cada médico que formemos. Estamos trabajando para ello.

 

Ley nacional de salud mental: inclusiva y comunitaria

sebastian | 29 agosto 2013 in Aportes,General | Comments (0)

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Tengo un montón de chicos adictos en la cooperativa. ¿Sabés qué hay que hacer con ellos? Hay que tenerles mucha paciencia. ir a buscarlos donde estén, traerlos, darles de comer, contenerlos, capacitarlos. Todo para que tengan las mismas oportunidades que cualquier otro chico”. La licenciada Matilde Massa, directora nacional de Salud Mental y adicciones (DnSMya) apela a este relato, que le confió tiempo atrás una cooperativista catamarqueña, para ilustrar los cambios profundos que supone la Ley nacional de Salud Mental (nº 26.657).

Es que a partir de la promulgación de la norma, a fines de 2010, las psicopatologías comenzaron a salir de su histórico confinamiento para adquirir una condición más abarcadora, compleja y, sobre todo, inclusiva y humanizada: la salud mental. Un giro que implica una atención interdisciplinaria, que suma riqueza conceptual y rigor profesional. Que apunta al reconocimiento y a la promoción de los derechos del paciente, a la recuperación de los saberes populares y de los territorios a la hora del abordaje, a disponer que los efectores primarios de salud y los hospitales generales brinden tratamiento y sustituyan paulatinamente a los llamados manicomios. Y que hace que el estado nacional, tras décadas de ausencia e indolencia, hoy esté presente y asuma un rol promotor y coordinador junto a las provincias, los municipios, las organizaciones y los distintos actores sociales. “Porque hoy la salud mental es lo que siempre debió ser: comunitaria e inclusiva”, enfatiza Massa.

Por  su parte, el viceministro de Salud de  la nación, Eduardo Bustos Villar, define a la reciente reglamentación de la Ley 26.657 –establecida mediante un decreto dictado en mayo pasado– como “una herramienta normativa que viene a reforzar y complementar la perspectiva para seguir avanzando en la implementación de un modelo de atención basado en el respeto a la persona en toda su integridad, los derechos humanos y favoreciendo su inclusión social. Hoy somos parte de un proyecto transformador a nivel nacional, que tiene puesta la mirada y el compromiso en ese otro que durante tantos años fue excluido. La Ley de Salud Mental y su reglamentación no hacen más que profundizar ese compromiso a través del trabajo y la tarea diaria que llevamos adelante”.

Asimismo, el funcionario destaca que “la Organización Panamericana de la Salud ha reconocido que la normativa argentina en esta materia ha alcanzado el mejor estándar de la región como herramienta para la inclusión, haciendo eje en los derechos humanos”. En ese orden, Massa plantea: “todos tenemos la posibilidad de decidir sobre cualquier aspecto de nuestra vida si contamos con los apoyos necesarios para potenciar lo mejor de nosotros”. Para la directora, “no existe la salud sin salud mental porque ésta atraviesa todos los ámbitos de la vida y es responsabilidad de todos favorecer la inclusión social de quien padece algún trastorno, derribando los mitos y prejuicios que estigmatizan y excluyen”.

Los dichos de quien está al frente de la DnSMya coinciden con uno de los ejes centrales de la  norma, que en  uno de  sus primeros artículos reconoce a la salud mental como “un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. Es decir que el estado corre a la salud mental de un modelo médico hegemónico y la coloca en uno interdisciplinario en el que la medicina es enriquecida por otros saberes, científicos pero también populares, como los de aquella mujer catamarqueña. “esto no quiere decir que se pierda especificidad ni excelencia; al contrario, se las potencia”, aclara Massa.

El texto de la ley también indica que “se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas” y establece que “en ningún caso” se pueden hacer diagnósticos basados  exclusivamente” en el “estatus político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso (…) elección o identidad sexual y la mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización”.

Tales condiciones hacen al respeto de los derechos de quienes tienen trastornos mentales. ¿Cuáles derechos? a la intimidad, a vivir en comunidad, a una atención sanitaria adecuada, a estar informado sobre su estado de salud, a mantener vínculos familiares y afectivos, a la no discriminación, a la educación, a la autonomía personal. “Hay uno más, el primero de todos: el derecho a la identidad. Porque, aunque parezca mentira, todavía hay personas internadas (en instituciones monovalentes) de las que nada se sabe, que son nn”, advierte Massa, para luego detallar que la norma obliga a censar a estos pacientes cada dos años para indagar su situación sanitaria, jurídica, familiar y social.

LAS ADICCIONES, HOY PARTE DE LA SALUD MENTAL

Otro hito transformador que plantea la ley está expresado en su artículo 4º: “Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud”.  Quitar al consumo adictivo de sustancias psicoactivas del campo del delito para llevarlo al de la salud implicó un salto sustancial en materia sanitaria, un compromiso sin precedentes del estado, un desafío social formidable y el fn de la exclusión y la estigmatización para miles de ciudadanas y ciudadanos con esta clase de padecimientos. “Entender la adicción sólo por el daño que provocan determinadas sustancias, olvidándose de las situaciones que conllevan a su uso, trazó una suerte de línea divisoria entre abstemios y consumidores, donde estos últimos asumen las características de enfermos y delincuentes sin más trámite”, sostiene alberto Calabrese, especialista en adicciones e integrante de la DnSMya.

*Nota realizada por la revista “Argentina Salud”, perteneciente al Ministerio de Salud de la Nación.

Nueva configuración de los Servicios de Salud. El Fin del Hospital que hoy conocemos.

sebastian | 3 agosto 2013 in Aportes,General | Comments (0)

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A nivel global han surgido nuevos marcos conceptuales que redireccionan  el desarrollo de los servicios de salud.  Es así que a fines de la década del 90 surge el nuevo concepto de Gobierno Clínico, como reacción a las conceptualizaciones anteriores que centraban su accionar en aspectos relacionados con el incremento acelerado de los costos sanitarios. Estas ideas basadas en el gerenciamiento de la atención de la salud y en la eficiencia, dominaron gran parte del accionar de los sistemas de salud durante la década del 80 y gran parte de la década del 90. Uno de los principios ordenadores era la competencia gerenciada, como manera de obtener los beneficios del mercado como reasignador y racionalizador de los recursos. El nuevo concepto de Gobierno Clínico cambia la idea de competencia por cooperación,  redistribuye gran parte del poder de decisión hacia los clínicos, y centraliza muchas actividades de control y regulación, mediante el desarrollo de potentes Sistemas de Información. Sin dudas las nuevas posibilidades que brinda el desarrollo de las nuevas tecnologías de información y comunicación (TIC’s) son uno de los factores claves para este cambio de paradigma.

Estas nuevas tecnologías representan un punto de inflexión respecto al peso que se le atribuía a la tecnología como factor determinante del aumento de los costos en la atención sanitaria. Estas tecnologías no solo dejan de ejercer dicha presión, sino por el contrario reducen esos costos. Ya existen evidencias importantes respecto al rol que ejercen en el desarrollo de los sistemas de salud, por lo que se puede demostrar que aquellos países que han invertido más en estas tecnologías, tienen mejores indicadores de accesibilidad, calidad, eficiencia y eficacia en sus sistemas de salud. Entre otras cuestiones, se puede reconocer la tendencia existente en la gestión descentralizada de distintas modalidades de atención, a través de la telemedicina o los sistemas de información hospitalaria. En ese sentido las imágenes y las pruebas de laboratorio son un fiel ejemplo de como los pacientes no necesitan trasladarse a los centros dónde se realiza el proceso central de análisis y diagnóstico, y son las muestras y las imágenes digitales las que pueden ser trasladadas y tratadas en forma remota.

Nuevas modalidades de atención, como ambulatorialización de procesos, cuidados domiciliarios, hospital de día, angio intervencionismo, neuro radio cirugía e intervencionismo endoscópico entre otros, sumado a nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, implican nuevos y distintos servicios de salud. En general podríamos hablar de una menor utilización de camas hospitalarias, lo cual abre la posibilidad de nuevos espacios y nueva distribución de los mismos.

El cambio del perfil epidemiológico, con predominio de carga de enfermedad por patologías crónicas, requiere de cambios de enfoque en los servicios. Así se impone el seguimiento telemático y puesta en marcha de protocolos de actuación con el fin de obtener mayor colaboración de los pacientes y mejor capacidad de prevención y respuesta ante las complicaciones y desmejoras de la enfermedad. En ese sentido, existen evidencias en el Reino Unido de disminución de hasta un 30% en utilización de días camas por parte de estos pacientes, después de aplicar estas modalidades de cuidados.

Las nuevas expectativas de los usuarios y los cambios culturales, inducen a las organizaciones de salud a introducir nuevas consideraciones para la distribución del espacio. Es así que bancos, centros comerciales, terminales de transporte y servicios en general, forman parte de la nueva tipología de hospitales. Los Servicios de Salud parecen haber dejado ese lugar de espacios exclusivos y separados del resto de las organizaciones sociales.

Las redes de servicios de salud son nuevos conceptos organizativos, que aún no tienen fronteras precisas en el campo de la teoría del conocimiento. Sí, se visualizan ideas trazadoras que acompañan a las teorías de integración de empresas, en el campo de la teoría de la organización y de la teoría económica. Desde el punto de vista sociológico, las redes sociales han configurado nuevos conceptos de los vínculos de los individuos dentro de las organizaciones y entre ellas. En ese sentido la Organización Panamericana de la Salud, definió recientemente a los “Servicios Integrados de Salud” como nueva propuesta de funcionamiento que oriente a los servicios de salud hacia la Atención Primaria.

Por todo lo expuesto, trataremos de demostrar que el concepto de “Hospital” tal cual lo conocimos hasta ahora, dejará de tener vigencia para dar lugar a nuevos conceptos ligados a la idea de redes de servicios.  En las redes podrán desarrollarse distintos servicios en forma eficiente y eficaz, aunque en forma remota, lo que redundará en mejoras ostensibles para los pacientes. En el marco de esta nueva cultura y nuevos paradigmas, deberán desarrollarse nuevos conceptos arquitectónicos que acompañen a las nuevas tecnologías.

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Sobre las elecciones estudiantiles.

sebastian | 29 mayo 2013 in Aportes,General | Comments (0)

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Quisiera acercarles una reflexión sobre las elecciones estudiantiles que se están desarrollando en la Universidad Nacional Arturo Jauretche, desde el lunes 27 y que terminan hoy a las 20 hs.

Durante años, las universidades argentinas tuvieron que soportar la penosa carga de injustas y aberrantes intervenciones que dejaban fuera de toda participación, no sólo a los alumnos, sino a la gran mayoría de la comunidad universitaria.

El co-gobierno universitario, integrado por los diferentes participantes de la Universidad y que incluye a los representantes estudiantiles, se logró gracias a valiosas luchas que dieron, entre otros, los estudiantes.

Hoy en día no sólo tenemos la posibilidad de contar con nuestra querida UNAJ, sino que además tenemos la posibilidad de formar parte de su Gobierno.

Por eso apoyamos y saludando las iniciativas militantes, pero también promovemos la participación desde las urnas, de todo el conjunto de actores que hacen a la Universidad.

En esta oportunidad, les toca a los estudiantes, y esperamos que todos aquellos que todavía no lo hicieron, se acerquen a emitir su opinión en un voto.

Arnaldo Medina.
Director del Instituto de Ciencias de la Salud. UNAJ

Sistema Nacional Integrado de Salud

sebastian | 10 mayo 2013 in Aportes,General | Comments (0)

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El Sistema Nacional Integrado de Salud fue la propuesta en materia sanitaria del tercer peronismo. Impulsado por el General Perón, de la mano del Dr. Domingo Liotta y marcado con una fuerte impronta de las ideas del primer Ministro de Salud de la Nación, el gran sanitarista Ramón Carrillo, intentaba darle un rol central al Estado en su normativa, financiamiento y conducción.

La propuesta realizada en el primer texto de la ley sufrió modificaciones para su aprobación y terminó implementándose plenamente sólo en cuatro provincias (Formosa, Chaco, La Rioja y San Luis). Con una fuerte oposición de la conducción sindical del momento, el SNIS logró su momento de desarrollo durante los años 1974 a 1977; y fue finalmente derogado por la última dictadura cívico militar.

En el siguiente documento, el Dr. Vicente Ierace (Director de la Región Sanitaria VI del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires) realiza un recorrido por los vaivenes políticos de la época, una descripción del contexto en que fue planteado, aprobado e implementado; y de los principales lineamientos y objetivos que perseguía.

Sin dejar de lado los diferentes contextos y momentos políticos del país, el debate y la valoración del SNIS se presenta como una oportunidad para comprender, analizar y discutir la fragmentación y descentralización del sistema de salud; intentando de esta manera arrimarnos conceptualmente a una idea superadora para mejorar la calidad de vida de los argentinos.

PARA LEER EL DOCUMENTO, CLICK AQUÍ

Arnaldo Medina
Director Ejecutivo
Hospital El Cruce Dr. Néstor Carlos Kirchner

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Sobre la necesidad de contar con legislación adecuada para la utilización de la Historia Clínica Digital

sebastian | 23 abril 2013 in Aportes,Artículos Publicados,General | Comments (0)

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Introducción

La Historia clínica es la herramienta fundamental de la atención Médica, desde el punto de vista sanitario, asistencial, administrativo y legal.

Su almacenamiento permite su gestión como archivo sanitario y como bibliografía de casuística.

Los procesos de globalización impulsan el uso masivo de las Tecnologías de la Información y las Telecomunicaciones (Tic´s) lo que afecta ineludiblemente a los entornos institucionales y sociales a lo que no es ajena la organización de servicios de salud.

Los sistemas de información sanitaria reciben el gran aporte de las ciencias informáticas, en especial de la Historia Clínica Informatizada. Existe una tendencia a generalizar este instrumento en los próximos años, como ha sucedido con la información en otros sectores.

La utilización de Historia Clínica Digital permite mejorar la atención del paciente dado el acceso más veloz y desde distintos lugares a sus antecedentes, lo que permite una asistencia sanitaria más segura.

Consideraciones  Generales y Marco Conceptual

La Historia Clínica es el conjunto de documentos ordenados y detallados que recopilan cronológicamente todos los aspectos de la salud del paciente y su familia, durante su vida y que sirve de base para conocer las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene a lo largo del proceso asistencial.

A continuación se describen algunos de los fundamentos que dan lugar a la sustitución de una Historia Clínica en papel por una Historia Clínica Informatizada y Única:

Problemas de espacio físico generados por el continuo almacenamiento de papel.

• Información del paciente en tiempo real y desde distintos lugares.

• Evitar la pérdida de documentación.

• Mayor explotación epidemiológica de los datos de los pacientes.

• Procesamiento más veloz de los datos.

Mejora en la utilización de recursos.

• Mayor confidencialidad y resguardo de los datos.

Si bien en algunos casos de emergencia, puede ser fundamental el acceso rápido a la información del paciente, se debe evitar el acceso indebido a la información disponible por parte del personal de la Salud.

Existen opiniones de especialistas, en el sentido de  que  la utilización de archivos digitales de HC producirá documentos con valor probatorio si cumplen con los requerimientos que aseguren: inviolabilidad, secuencialidad, legibilidad y durabilidad.

La utilización de estos archivos digitales también evitará la presunción en contra que puede provocar un registro manual defectuoso, otorgando de esta manera mayor seguridad jurídica a su trabajo.

De todos modos y a pesar del valor probatorio que pueden tener estos documentos,  se necesitan leyes que permitan y regulen la utilización de sistemas informáticos en la gestión clínica de pacientes.

Situación en otros países

En la Unión Europea, desde los años setenta se ha legislado varias veces sobre la protección de los datos personales (derecho a la intimidad) con una normativa vigente que opta por un tratamiento especial de los datos de salud.

Así, el tratamiento de esos datos debe ser realizado por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional. No obstante esto, son innumerables las normas nacionales y sub-nacionales que aprueban y fomentan el uso de Historia Clínica Informatizada.

En los Estados Unidos no hay legislación federal sobre este tema, excepto respecto a la información en poder gubernamental. Las leyes estatales son diversas, proveyendo protección inconsistente y se aplican a tipos limitados de información médica. Sin embargo, hay iniciativas federales en curso (Bennett, 1998).

En Brasil “no existe legislación específica sobre la Historia Médica Electrónica…” (Pinto de Melo, 1996).

En Uruguay el Decreto del Poder Ejecutivo 258/92, referido a la “Norma sobre conducta médica y derechos del paciente”, se expresa:Art. 17: “El médico debe llevar un registro escrito de todos los procedimientos (…).Dicho registro, llevado en ficha o historia clínica, sea en forma escrita, electrónica u otra, constituirá, de por sí, documentación auténtica y hará plena fe de su contenido a todos sus efectos.”

En Argentina, la Ley 26529, de derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado, sancionada y promulgada en 2009, establece el ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la documentación clínica.
Para ver la ley: http://webapp.mastersoft.com.ar/Cms/Contenidos/colmed3/Contenido.aspx?ContenidoID=173

Por su parte, la Cámara de Diputados de la provincia de Buenos Aires sancionó un proyecto de ley para implementar un sistema de historia clínica electrónica única de cada persona, en todos los establecimientos de salud. La ley 14494, sancionada en 2012, establece el sistema de historia clínica electrónica única de cada persona, desde el nacimiento hasta el fallecimiento.

Para ver la ley: http://www.gob.gba.gov.ar/legislacion/legislacion/l-14494.html

Recomendaciones para legislar en la materia

Se identifican como necesidades normativas:

· Firma electrónica con validez legal.

· Legislación buscando que se respete la privacidad de los ciudadanos, sea en el cuidado de la historia clínica en papel como electrónica.

· Legislación definiendo los niveles de seguridad para el almacenamiento y traslado de las historias clínicas (sea en papel como electrónica).

· Creación de un número único de identificación nacional desde el nacimiento.

· Obligatoriedad de entrega al Ministerio de Salud Pública por parte de las instituciones de información en formato electrónico. Esta sería una información mínima requerida con fines sanitarios y epidemiológicos.

· Obligatoriedad de la entrega en cualquier formato del informe de alta de los procesos asistenciales.

Es importante que la legislación aluda al  carácter indistinto de la constancia de la historia clínica en soporte papel, audiovisual o informático. Esta solución, condicionada en gran medida por la validez legal de los datos consignados electrónicamente permite dar solución afirmativa a una cuestión sobre la que, en ocasiones, se ha impuesto un criterio práctico de cautela mediante la duplicidad de soporte, convencional e informático.

La Argentina y la fragmentación de su sistema de salud.

sebastian | 15 enero 2013 in Aportes,General | Comments (0)

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La Argentina se encuentra ubicada entre  las naciones de mayor ingreso a nivel latinoamericano. Sin embargo, al comparar el esfuerzo que realiza en términos de gasto en salud y los indicadores obtenidos, con aquellos registrados por los restantes países de la región, la performance dista de ser exitosa. Por ejemplo, registra una mortalidad al 5to año que llega a duplicar la de países que tienen un gasto en salud per cápita considerablemente menor al argentino.

Esto desmitifica la siempre mencionada falta de recursos en el sector de la salud y sugiere una falla en su estructura organizativa, que excede a la capacidad de gasto, y se vincula con la utilización, financiamiento y gestión de esos recursos.

En este sentido, se plantea un interrogante sobre cuán eficiente es el gasto en salud y, para responderlo, se debería detener la mirada en los mecanismos de aseguramiento y provisión de los servicios de salud.

Cuadro1.Ingreso, resultados y gasto en salud en América Latina

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En la mayoría de los países de América Latina, así como en gran parte de las naciones en desarrollo, se identifican mecanismos de aseguramiento mixtos, donde diferentes grupos poblacionales aportan a fondos alternativos para la cobertura de servicios de salud. En algunos casos estos mecanismos tienen naturaleza social, en la medida en que los aportes de grupos de ingresos diferentes financian paquetes homogéneos de servicios al interior del fondo de aseguramiento (Maceira, 2009).

En este marco, Argentina presenta un sistema de salud extremadamente segmentado, lo que implica la inexistencia de un fondo único que permita asegurar y ofrecer un paquete homogéneo de servicios a toda la población. Así, la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los aportantes y sus familias. Un esquema de aseguramiento social diseñado para toda la población permitiría reducir los desembolsos individuales, otorgando el derecho a toda persona de acceder a un paquete de servicios relativamente homogéneo (Maceira, 2009). La diversidad que presenta el sistema de financiamiento, gestión y atención de la salud en la Argentina se presenta en dos dimensiones: geográfica (descentralización provincial) y por tipo de cobertura (público, innumerables fondos de seguridad social y prepagas).

La primera de las dimensiones es consecuencia de las características políticas del federalismo argentino, y de la descentralización para la asignación y gestión de recursos del sistema de salud. Es decir, a diferencia de lo que ocurre en  otros países con sistemas políticos federales, en Argentina la naturaleza federal determina que los Ministerios de Salud de cada provincia sean responsables tanto de la política sanitaria de su jurisdicción como del presupuesto público para sustentarla, con limitada injerencia de la autoridad nacional.

En este contexto, el mecanismo que articula la coordinación nación-provincias es el Consejo Federal de Salud (COFESA), que no es una estructura formalmente vinculante. Los acuerdos que se alcanzan en esa instancia se tornan relevantes para los Ministerios provinciales en la medida en que existe consenso político acerca de las líneas de acción y recursos nacionales que las sustenten. Por ello, son los Ministerios de Salud de las provincias las instituciones de mayor relevancia en el diseño de políticas y en la definición de los mecanismos que organizan y reforman los sistemas de salud de sus jurisdicciones.

Adicionalmente, y haciendo referencia a la segunda dimensión de la fragmentación, cada provincia cuenta con sus institutos de seguridad social (24 obras sociales provinciales), alrededor de 250 obras sociales nacionales (sindicales o de personal de dirección) y el PAMI (jubilados y pensionados). En consecuencia, existen más de 300 mecanismos de aseguramiento que operan paralelamente al sistema público de salud (Maceira, 2009). Ello evidencia un importante desafío de coordinación para garantizar el derecho a la salud de la población.

La presencia de un número amplio de fondos reduce la capacidad de hacer financieramente sostenible el sistema sanitario, en tanto cada uno de ellos enfrenta la necesidad de solventar tratamientos variados, de costos diferenciados y, donde muchas veces, la escala de éstos lo impide. Así, la descentralización provincial y la atomización del sistema de seguridad social generan una brecha de equidad entre jurisdicciones y sistemas de aseguramiento social. Es decir, provincias y fondos sociales con mayor capacidad financiera tienen más posibilidades de brindar atención, diferenciando la cantidad y la calidad de las  prestaciones con respecto a aquellos fondos de provincias y seguros más pobres. Esta situación repercute en el gasto de bolsillo de las familias, que deben cubrir lo que estos fondos no logran proveer, evidenciando la existencia de un sistema de salud no sólo ineficiente sino también inequitativo.

El siguiente esquema presenta los mecanismos de asignación de recursos del sistema de salud (primera línea), la organización de las estructuras de aseguramiento social (segunda línea), la gestión de los fondos (tercera línea) y, la prestación de servicios (cuarta línea) (Maceira, 2006).

Aunque las fuentes de financiamiento son fundamentalmente contribuciones salariales y aportes impositivos al tesoro público, como se mencionó anteriormente, estos fondos no alimentan un sistema de aseguramiento social único sino que se dispersan entre el PAMI, los fondos provinciales y las obras sociales nacionales gerenciadas por los sindicatos de trabajadores.

Figura 1. La organización del sistema de salud argentino: financiamiento, aseguramiento, gestión y prestación

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Nota:

SSS: Superintendencia de Servicios de Salud

FSR: Fondo Solidario de Redistribución

APE: Administración de Programas Especiales

PMO: Programa Médico Obligatorio

AFIP: Administración Federal de Ingresos Públicos

ANSES: Administración Nacional de la Seguridad Social

PAMI – INSSJP: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados

Fuente: (Maceira, 2006)

La segmentación del modelo sanitario argentino permite que haya subsistemas que absorben niveles diferenciados de gasto, independientemente de los recursos que posean. Así, la población de mayores ingresos contribuye a un sistema  que recauda más recursos para tratar a gente relativamente menos enferma. Mientras tanto, el sistema público brinda cobertura a individuos con perfil epidemiológico más complejo e ingresos más bajos.

De acuerdo con la última Encuesta de Utilización y Gasto en Salud, realizada por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2005, aproximadamente 56% de la población cuenta con algún mecanismo de seguro social, ya sea obra social sindical, provincial o PAMI. En tanto que 10% de los individuos posee una cobertura del sistema privado, y aproximadamente 34% de la población no cuenta con seguros formales y su cobertura se canaliza a través del sistema público (Maceira, 2009).

No obstante, estos mecanismos de cobertura no se condicen con los patrones de utilización de los servicios de salud, en la medida que la primera fuente de atención utilizada por los individuos no necesariamente está relacionada con el mecanismo formal de aseguramiento que posee. Ello reflejan una de las consecuencias no deseadas de un mecanismo no coordinado de financiamiento y atención: individuos que aportan a un fondo, pero demandan servicios de salud en otro subsistema, independientemente de la capacidad de recupero de costos de los prestadores efectivos. El caso más frecuente es el de pacientes que contando con cobertura de alguna obra social, se atiende en establecimientos públicos (hospital público o centro de atención primaria).

Si bien para estos casos existe un mecanismo formal de recupero de costos en hospitales públicos, la práctica evidencia importantes dificultades tanto en la facturación de estos servicios como en su cobro.

Frente a esta situación, el sistema público diversifica su atención entre la población que aportó a su obra social, y que difícilmente recupera, y aquella que no tiene cobertura alguna. En un contexto de presupuesto limitado, esto repercute en la población de menores recursos y en la calidad de los servicios.

En síntesis, la ausencia de un fondo universal como consecuencia de la descentralización (a nivel geográfico) y de la segmentación (entre subsectores), acota la posibilidad de brindar una cobertura homogénea asociada con equidad horizontal en la asignación de recursos de salud. La presencia de un sistema más integrado permitiría que las familias, más allá de su capacidad de pago, se encuentren en condiciones de abordar sus necesidades, sean ellas asociadas con requerimientos de consultas, internación, análisis, estudios complementarios y/o medicamentos.

Coordinación e integración: el desafío del sistema de salud argentino

Daniel Maceira  Cintia Cejas  Sofía Olaviaga